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恪尽职守的基金卫士??四川省广元市医疗保险局医保监管稽核纪实
2017-07-16 13:32  

  “每一个住院患者都要见到”

  8月12日上午9点,广元市医保局稽核科的孙骊华与其他两名稽核员一起登上了稽核车。上车以后,孙骊华才公布此次将去稽核的医院:“今天我们去湘康医院稽核。”

  稽核车来到湘康医院后,医保稽核员直接乘电梯来到了医院4楼的外科住院部。他们向值班的护士长出示了医保稽核证,让其将住院医保患者的稽核卡集中起来,然后开始进病房逐床核对人员。

  在每一个病床前,稽核员不但要核查住院人员是否在床,是否与稽核卡上的姓名一致,还时不时地核对住院时间、询问现在治疗情况及对治疗有何意见。对正在接受输液治疗的住院患者,稽核员还要认真查看其输液瓶上所用药品的名称。

  现在各地都在进行医保网络化的智能审核,为什么广元还坚持这种传统的人工实地稽查呢?广元市医保局崔发金局长的回答是:医保审核主要有两大环节:一是实名制审核,主要解决的是假住院和冒名住院的骗保问题;二是诊疗合规审核,主要解决的是医疗服务行为的规范化问题。现在的网络化智能审核,较好地解决了第二大环节问题,而对实名制的问题并没能很好解决。人工实地稽查虽然麻烦辛苦,但效果最好。“我们期盼着,能解决两大环节的网络智能审核早日出现。”

  “不敢有丝毫的粗心大意”

  今年6月中旬的一天,广元市医保局副局长淳平和两名同事,急匆匆地赶往河南省郑州市和驻马店市,去核实一笔大额的医疗费用。

  原来,不久前,广元市某企业给市医保局送来了一位退休人员的大额医疗费报销发票。该退休人员姓邓,60多岁,退休后回到了老家河南驻马店市居住。该医疗费报销发票显示,2015年6月12日至9月29日,邓某因锁骨下动脉破裂、冠心病住进了郑州大学第一附属医院治疗,共花医疗费用67.9027万元。2015年9月29日至2016年1月22日,邓某又住院于驻马店市某医院,共花医疗费用41.1194万元。由于邓某的医疗费用发生于2015年和2016年的两个年度中,按照广元市的职工基本医保和补充医疗保险政策,邓某可报销医疗费用近百万元。在接到此笔大额医疗费报销发票后,广元市医保局的初审人员就分别打电话给邓某住院的两家医院,得到的答复是:“此人在这期间确实住院,发票真实。”

  当邓某的医疗费报销审批表送到淳平手里后,他认真对住院发票和清单进行了审核,发现此人病情如此严重,可为什么住院发票中住院预缴金显示为零呢?看过所有的资料后,学医出身又有着丰富临床经验的淳平觉得,该病例的大额医疗费用,不排除由医疗事故引发而来,但这一点病例中没有任何的显露。近百万元的医保基金,决不能带着疑点支付出去。淳平向局里提出了亲自带队去核查。

  原来,邓某去年在驻马店市某医院进行心肌梗塞支架治疗时,出现锁骨下动脉破裂,被紧急转院到郑州大学第一附属医院抢救治疗,在病情稍稳定后又转回了驻马店市某医院继续治疗。因邓某治疗中出现了医疗纠纷,其家属将驻马店市某医院告上了法庭。法院几经审理,最后裁定驻马店市某医院承担邓某治疗费用96万元,邓某只承担十几万元的医疗费。


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